Приложение № 1
к Правилам обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств




(наименование страховщика (страховщиков)



З А Я В Л Е Н И Е

о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства

1. Страхователь
(полное наименование юридического лица или предпринимателя
без образования юридического лица)

(фамилия, имя, отчество гражданина)


(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)


(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица или предпринимателя без образования
юридического лица либо документ,
удостоверяющий личность)

Адрес
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)


(населенный пункт) (улица) ( дом ) (корпус) (квартира)

Телефон для связи


Прошу заключить договор обязательного страхования в соответствии с Федеральным законом 'Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств'
на срок с __________________ 200 __г. по _________________ 200 __г.


2. Транспортное средство (ТС)
Собственник
(полное наименование юридического лица)


(фамилия, имя, отчество гражданина)


(дата рождения гражданина) (ИНН юридического лица)


(свидетельство о регистрации юридического (серия) (номер)
лица либо документ, удостоверяющий
личность)
Адрес
(индекс) (государство, республика, край, область) (район)


(населенный пункт) (улица) (дом) (корпус) (квартира)

Марка, модель ТС
Идентификационный номер ТС
Год изготовления________
Мощность двигателя _______ _________
КВт л.с.
Разрешенная максимальная масса, кг
(для грузовых ТС)
Количество пассажирских мест
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) № ________________ Кузов (прицеп) № _____________________
Паспорт ТС ______________ _______________ ________________
(серия ) (номер) (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак
ТС сдается/не сдается в прокат, аренду
(нужное подчеркнуть)
Цель использования ТС:
(нужное подчеркнуть)
1) личная
2) учебная езда
3) инкассация
4) скорая помощь
5) такси
6) дорожные и специальные ТС
7) прочее

3. К управлению ТС допущены:
любые водители (без ограничений), только следующие водители
(нужное подчеркнуть)

№
п/п Фамилия, имя,
отчество Дата
рождения Пол Адрес (индекс, государство, республика, край, область, район, населенный пункт) Водитель¬ское удосто¬верение
(серия, номер) Стаж Класс, завися¬щий
от наличия страх.
выплат









4. ТС будет использоваться только в период с __ __ 200_ г. по __ __ 200_ г.

Достоверность указанных данных подтверждаю.
Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис _________ ______________ получил.
(серия) (номер)
Перечень представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и 2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Специальный знак государственного образца _______ ____________ получил.
(серия) (номер)

Страхователь ___________________ (_____________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
'______' _________________________20_______ г.
(дата заполнения заявления)

5. Страховая премия

Базовая ставка Коэффициент Итого
террито¬рии преиму¬ществен¬ного использо¬вания ТС наличия или отсут¬ствия страхо¬вых выплат возрас¬та и стажа води¬телей сезон¬ного исполь¬зования ТС кратко¬сроч¬ного страхо¬вания мощности двигателя легкового автомобиля приме¬няемый при грубых наруше¬ниях условий страхо¬вания
1 2 3 4 5 6 7 8 9




6. Особые отметки


Представитель страховщика _____________ (__________________________)
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
'______' _________________________20_______ г.
(дата заполнения заявления)

Просмотрено : 12 раз

Материал предоставлен :

Сайт :

Голосовать:

Читательский рейтинг : (0 голосов)

Ваша оценка : -------- Отлично Хорошо Средне Плохо Очень плохо