Исковое заявление о возмещении ущерба к дорожной организации

В_______________районный (городской)
суд_________________________области
(края, республики)
ИСТЕЦ: _________________________
(ф. и. о., адрес)
ОТВЕТЧИК:_______________________
(наименование и адрес организации,
ответственной за состояние дороги,
где произошло ДТП)
Цена иска __________________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного здоровью,
имуществу, компенсации морального вреда

(Указать место и время ДТП) я не справился с управлением из-за
(указать причины, например, повреждение дорожного покрытия и т.п.),
что послужило причиной дорожно-транспортного происшествия.
Дорожно-транспортное происшествие произошло по вине ответчика,
который обязан был (указать меры по обеспечению безопасности
дорожного движения, соблюдение которых входило в обязанность
ответчика), но не сделал этого. Вина ответчика подтверждается
материалами проверки, проведенной ГИБДД (указать подтверждающие вину
ответчика документы).
В результате этого дорожно-транспортного происшествия
мне были причинены телесные повреждения (указать степень тяжести),
что подтверждается медицинской справкой (указать номер и дату
документа);
принадлежащий мне автомобиль (марка, номерной знак) был поврежден,
что подтверждается актом осмотра автомобиля, составленным ГИБДД на
месте ДТП.
Причиненный мне материальный ущерб составляет:
1) по заключению медико-социальной экспертной комиссии (указать номер
и дату документа) я являюсь инвалидом (указать группу), потеря
трудоспособности составляет (указать, сколько процентов). Поскольку
мой средний заработок до ДТП составлял (указать сумму) рублей, то
утраченный заработок составляет - (указать сумму) рублей;
2) мною также понесены дополнительные расходы, связанные с
повреждением здоровья (указать: лечение, протезирование,
дополнительное питание и т.п.) на сумму - (указать сумму) рублей;
3) согласно калькуляции (указать номер документа, дату составления,
организацию), произведенной на основании акта осмотра автомобиля
(указать номер документа, дату составления), стоимость ремонта моего
автомобиля составляет - (указать сумму) рублей; за составление
калькуляции мною уплачено - (указать сумму) рублей; за уведомление
ответчика телеграфом о месте и времени осмотра автомобиля - (указать
сумму) рублей;
4) поскольку ответчик добровольно возместить ущерб отказался, я
был вынужден воспользоваться услугами адвоката, оплата которых
составила - (указать сумму) рублей.
Итого, общая сумма причиненного материального ущерба составляет -
(указать сумму) рублей.
Последствия телесных повреждений я ощущаю до сих пор, что
причиняет мне физические и нравственные страдания, которые
выражаются (указать: боль, переживания, хромота и т.п.) Нанесенный
мне моральный вред я оцениваю - (указать сумму) рублей.
На основании ст. 15, 151, 1064, 1100 ГК РФ


ПРОШУ

Взыскать с ответчика в мою пользу
1) в возмещение причиненного материального ущерба -(указать сумму)
рублей, а также уплаченную мною по настоящему иску госпошлину -
(указать сумму) рублей;
2) в возмещение причиненного мне морального вреда -(указать сумму)
рублей.

Приложения:
1. Материалы проверки ГИБДД (справка, протокол)
2. Медицинские документы (справка медицинского учреждения, заключение
МСЭК и т.п.)
3. Документы, подтверждающие дополнительные расходы, связанные с
повреждением здоровья (справки, счета, квитанции и т.п.)
с копиями для ответчика
4. Документы, подтверждающие материальный ущерб (калькуляция
стоимости ремонта, заключение о потере товарного вида автомобиля,
акты осмотра автомобиля, квитанция об оплате расходов за составление
калькуляции, квитанция об отсылке телеграммы ответчику и др.)
с копиями для ответчика
5. Справка о заработной плате до ДТП
6. Расчет утраченного заработка
7. Квитанция об оплате услуг адвоката
8. Квитанция об оплате государственной пошлины (за взыскание
имущественного ущерба)
9. Копия искового заявления для ответчика

Подпись
Дата

Просмотрено : 9 раз

Материал предоставлен :

Сайт :

Голосовать:

Читательский рейтинг : (0 голосов)

Ваша оценка : -------- Отлично Хорошо Средне Плохо Очень плохо